Sitratta di un modulo in cui bisogna specificare, in cambio dell'impegno a non trasferire l'informazione alle autorità, il valore di quanto rimpatriato (o ancora detenuto all'estero, nell'ipotesi di regolarizzazione) e l'autorizzazione all'addebito dell'imposta straordinaria del 5%. L'intermediario rilascia una copia della dichiarazione riservata al cliente, ma allo Stato comunica soltanto l'importo complessivo ricevuto dalla totalità dei clienti, e non le singole dichiarazioni.
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